Помощ за Tele2, тарифи, въпроси

Тубулоинтерстициалният нефрит може да бъде първичен, но подобни промени могат да възникнат и поради гломерулни или реноваскуларни лезии.

Остър тубулоинтерстициален нефрит (ATIN). ATIN причинява възпалителна инфилтрация и оток, засягащи бъбречния интерстициум. Около 95% от случаите се развиват в резултат на инфекция. Тежките случаи, късното започване на лечението или продължителната употреба на токсично лекарство може да доведе до трайно увреждане с хронична бъбречна недостатъчност.

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит (CTIN). CTIN се развива, когато дълготрайното тубулно увреждане причинява постепенна интерстициална инфилтрация и фиброза, тубулна атрофия и дисфункция и постепенно намаляване на бъбречната функция, обикновено в продължение на няколко години. Някои добре описани форми на CTIN включват аналгетична, метаболитна, тежка метална, рефлуксна нефропатия и миелом (наследствени бъбречни кистозни заболявания, описани в съответните им глави).

Симптоми и признаци на тубулоинтерстициален нефрит

Клиничните прояви на ATIN могат да бъдат неспецифични и често липсват. Първите симптоми могат да се появят няколко седмици след началото на експозицията на токсина или 3-5 дни след второто приложение; скоростта на появата им варира от 1 ден при приемане на рифампин до 18 месеца при НСПВС. Треска и уртикариален обрив са характерни ранни прояви на медикаментозно индуциран ATIN, но класически описаната триада от симптоми (треска, обрив, еозинофилия) е рядка. Болка в корема, загуба на тегло и двустранно подуване в областта на бъбреците (причинени от интерстициален оток) могат да се появят при ATN и да бъдат сбъркани с рак на бъбреците или поликистоза на бъбреците в условията на треска.

Клиничните прояви на CTIN обикновено липсват, с изключение на признаци на бъбречна недостатъчност по време на нейното развитие.

Диагностика на тубулоинтерстициален нефрит

• Рискови фактори.
• Активен седимент в урината, особено стерилна пиурия (включително еозинофили).
• Понякога биопсия.

Има няколко специфични клинични и лабораторни признаци, определени с рутинни методи. Следователно подозрението трябва да бъде високо, ако се появят следните признаци:

• Типични клинични прояви.
• Рискови фактори, особено времевата връзка между началото на заболяването и употребата на потенциално токсично лекарство.
• Характерни промени в анализа на урината, особено стерилна пиурия (включително еозинофили).
• Умерена протеинурия, обикновено по-малко от 1 g на ден (с изключение на случаите на употреба на НСПВС, които могат да доведат до тежка протеинурия, характерна за нефротичния синдром).
• Признаци на тубулна дисфункция (напр. тубулна ацидоза, синдром на Fanconi).

Може да са необходими други тестове (напр. образна диагностика) за разграничаване на ATIN и CTIN от други заболявания. Понякога се извършва бъбречна биопсия.

Остър тубулоинтерстициален нефрит. Характерни признаци на активно възпаление на бъбреците (активен седимент в урината), включително червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, левкоцитни отливки при липса на бактерии в културата (стерилна пиурия); Често се открива значителна хематурия и морфологично променени червени кръвни клетки. Прогностичната стойност на наличието на еозинофилурия е 50% (специфичността на метода е около 85-93%), а липсата на протеинурия е 90% (чувствителността на метода е около 63-91%). Протеинурията обикновено е минимална, но може да достигне нефротични нива във връзка с ATIN гломерулна болест, предизвикана от НСПВС, ампицилин, рифампин, алфа-интерферон или ранитидин. Резултатите от кръвния тест за тубулна дисфункция включват хипокалиемия (причинена от дефектна реабсорбция на калий) и метаболитна ацидоза (причинена от дефектна реабсорбция на НС05 или екскреция на киселина).

За диференциалната диагноза на ATIN е необходимо ултразвуково и/или радионуклидно изследване. При ATIN ултразвуковите резултати показват значително увеличение на размера и ехогенността на бъбреците поради интерстициални възпалителни клетки и оток. Радионуклидното сканиране може да разкрие повишено усвояване на радиоактивен галий-67 или радиомаркирани бели кръвни клетки. Положителните резултати от сканирането са много вероятно да показват наличието на ATIN (и практически изключват остра тубулна некроза).

Бъбречна биопсия обикновено се извършва само в следните случаи:

• Диагнозата е съмнителна.
• Прогресивно увреждане на бъбреците.
• Липса на подобрение след спиране на лекарства, които вероятно са били причината.

При ATIN гломерулите обикновено са запазени. В тежки случаи се откриват възпалителни клетки; в други случаи се появяват грануломатозни реакции при контакт с метицилин, сулфонамиди, микобактерии или гъбички. Откриването на неказеозни грануломи показва саркоидоза.

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит. Резултатите от изследването за CTIN като цяло са същите като за ATIN, но откриването на червени и бели кръвни клетки в урината е нетипично. Тъй като CTIN първоначално е асимптоматичен и често придружен от интерстициална фиброза, образните изследвания могат да разкрият намален размер на бъбрека с признаци на свиване и асиметрия.

При CTIN бъбречната биопсия за диагностични цели се извършва рядко, но помага да се определи естеството и прогресията на тубулоинтерстициалното заболяване. Идентифицират се различни гломерули: от нормални до напълно разрушени. Тубулите липсват или са атрофирани. Луменът на тубулите варира в диаметър, но може да се открие значително разширение с хомогенна утайка. Интерстициалната тъкан проявява различна степен на възпалителна клетъчна инфилтрация и фиброза. Зоните без бръчки имат почти нормална структура. Обикновено бъбреците са атрофирани и намалени по размер.

Прогноза на тубулоинтерстициален нефрит

При лекарствено индуциран ATIN, бъбречната функция често се възстановява в рамките на 6 до 8 седмици, когато токсичното лекарство се преустанови, въпреки че може да се наблюдава известно остатъчно свиване. За други причини за ATIN хистологичните промени могат да бъдат обратими, ако причината бъде идентифицирана и елиминирана навреме. Въпреки причините, необратими последици са вероятни в следните случаи:

• Дифузен, а не локален интерстициален инфилтрат.
• Значителна интерстициална фиброза.
• Забавен отговор на преднизолон.
• Остро бъбречно увреждане, продължаващо повече от 3 седмици.

При CTIN прогнозата зависи от причината за заболяването и способността да се идентифицира и елиминира преди появата на необратима тъканна фиброза. Много генетични (напр. кистозна бъбречна болест), метаболитни (напр. цистиноза) и токсични (напр. отравяне с тежки метали) причини не могат да бъдат елиминирани.

Лечение на тубулоинтерстициален нефрит

• Етиотропно лечение.
• Кортикостероиди за имуномедииран и понякога лекарствено индуциран тубулоинтерстициален нефрит.

Лечението както на ATIN, така и на CTIN включва елиминиране на причината за заболяването. В случай на имунологично индуциран ATIN и евентуално CTIN, както и понякога при лекарствено индуциран ATIN, кортикостероидната терапия помага за ускоряване на възстановяването. Лечението на CTIN често изисква поддържащи мерки, като контрол на кръвното налягане и лечение на анемия, свързана с бъбречно заболяване.

Тубулоинтерстициалният нефрит е патология, свързана с бъбречната функция. С това заболяване засегната е епителната обвивка на тубулите, интерстициум и кръвоносни съдове, открити в бъбрека.

Тубулоинтерстициалният нефрит не е често срещан, но все пак се среща при пациенти и основните причини все още не са напълно изяснени.

причини

Въз основа на наблюденията на лекарите върху оплакванията на пациента и други фактори, все още беше възможно да се идентифицират причините за такъв срив в системата за филтриране на бъбреците.

Това заболяване, което възниква внезапно, засяга предимно не самите бъбречни гломерули, а тъканта, разположена около тяхната обиколка. Тази тъкан се нарича интерстициум, а при оток се нарушава нормалното функциониране на тубулите и гломерулите в бъбрека, което има пагубен ефект върху цялостното функциониране на органа.

Основните причини, допринасящи за появата на това заболяване, най-често се крият в специфичните реакции на организма към определени лекарства или причината за появата на нефрит е внезапно инфекция в тялото.

Внезапното начало на заболяването може да бъде причинено от приемане на такиваКак:

• нестероидни противовъзпалителни лекарства;
• антибиотици;
• аспирин;
• китайски билки, предназначени за отслабване;
• диуретици;
• капсикам;
• лекарства, свързани с антихистамините.

Също така има рискови факторикоето може да допринесе за развитието на болестта. Тези фактори включват:

Почти невъзможно е да се предвиди реакцията на тялото към различни лекарства. Това не се влияе от дозата, предписана за употреба, както и от формата на освобождаване.

Единственото нещо, което може да предпази пациента от негативни последици след приема на лекарството, е съществуващият опит от приемането на предписаното лекарство.

Въз основа на естеството на заболяването се разделя на остри и хроничниформа. След като пациентите потърсят медицинска помощ, много от тях биват диагностицирани със заболяване от специалисти.

Около шестдесет процента от пациентите придобиват болестта чрез приемане на лекарства.

За четиринадесет процента пътят на болестта започва с бактерии, прониквайки в тялото.

Още по-малък брой случаи - около десет процента - са страдали от тубулоинтерстициален нефрит обструктивно.

За осем процента от пациентите лекарите не могат да намерят обективна причина за появата на заболяването. Има още три процента от населението, което е получило заболяването в резултат на въздействието върху тялото токсиниекзотичен произход.

В международната класификация на заболяванията острият тубулоинтерстициален нефрит е посочен под означен с N 10. ICD-10 се използва от лекари по целия свят, защото е международен справочник. Включва всички известни заболявания, а също така записва случаите, за които пациентите търсят медицинска помощ.

На всяко заболяване е присвоен собствен код, за да е удобно за медицински специалисти по целия свят да използват този справочник.

Симптоми на заболяването

Симптомите на заболяването могат да се появят веднага след взаимодействие с фактора, причиняващ нежеланата реакция, или могат да се появят само след пет дни.

Първият признак, показващ появата на тубулоинтерстициален нефрит, е на първо място, полиурия.

Това се обяснява с факта, че функционирането на тубулите в бъбреците е нарушено, т.е. движението на кръвта в тях става по-бавно. Това от своя страна нарушава процеса на филтриране, което води до повишаване на налягането. Резултатът от такива нарушения е нарушение на реабсорбцията на вода и, като следствие, появата на полиурия.

През този период много пациенти се оплакват от умора, без прекомерен стрес, както и повишено изпотяване.

Общото състояние на пациента се влошава: температурата се повишава и се чувства зле. Позивите за ходене до тоалетната са придружени от болка при уриниране. В урината може да се наблюдава гноен секрет.

Ако заболяването е станало хронично, тогава пациентът изглежда има протеин в урината.

Увреждането на гломерулите в бъбреците неизбежно води до повишаване на кръвното налягане и в урината може да има малки количества кръв. Ако мерките за лечение не бъдат взети навреме, ще доведе до увреждане на бъбречните гломерули до образуването на камъни.

Важно е да се идентифицира заболяването по време на острото му проявление; когато стане хронично, заболяването ще прогресира без явни симптоми. Ако се появят замайване, слабост и внезапна загуба на апетит, се препоръчва незабавно да се свържете с квалифициран специалист.

Това може да е уролог или терапевт, но това състояние не може да бъде пренебрегнато.

Диагностика на нефрит

За да се изяснят предположенията на лекаря и поставяне на правилната диагнозаОт пациента ще се изисква да премине определен брой процедури за идентифициране на заболяването. Тези проучвания включват:

• , където показателите за плътност, протеинурия и хематурия ще бъдат важни;
• лекарят ще препоръча да се подложи на тест за и;
• резервоар за култура на урина;
• биохимичен анализ на урината;
• биопсия, ако е необходимо;
• кръвен тест за общ и биохимичен анализ;
• провеждане на ултразвуково изследване на тазовите органи и бъбреците;

След горните изследвания лекарят ще анализира резултатите и ще постави диагноза, след което ще предпише схема на лечениеза пациента.

ASD-2 и лечение

Лекарство ASD-2е разработен през 1943 г. Целта му беше да повлияе на тялото на животните и хората, за да противодейства на радиоактивните вещества и да повиши общия имунитет.

Основата на тази композиция е жаби, обработени с други добавки. Този процес на обработка се извършва под въздействието на топлинна обработка.

Днес официалната медицина не признава това средство за борба с бъбречните заболявания и се използва само във ветеринарната медицина. Поради това не са разработени инструкции за употреба и употреба на продукта.

Лечението с такова лекарство може да доведе до усложнения и непредвидени последици.

Дори при високо доверие в традиционната медицина и самолечение, понякога е необходимо да се вслушват в отзивите на медицински специалисти и да се използва само техният режим на лечение.

Заболяване при деца

Както показва статистиката, тубулоинтерстициалният нефрит се среща често от един и половина до пет процента, според бъбречна биопсия.

След изследване експертите предполагат, че в повечето случаи това заболяване се проявява при дете поради имуноалергични реакции. При дисметаболитна нефропатия това заболяване прогресира.

Ако симптомите станат очевидни, родителите трябва незабавно да потърсят медицинска помощ.

В бъдеще е необходимо да се гарантира, че заболяванията от имунна и алергична природа са напълно елиминиран от тялотоспециални лекарства.

Тубулоинтерстициален нефрит с лекарствен произход

Ефектите на билкови или синтетични лекарствени продукти могат имат увреждащ ефектвърху бъбречната тъкан, като ги въздейства със своите компоненти. Освен това, както антибиотиците, така и на пръв поглед безвредните витамини могат да имат ефект върху бъбреците.


Ако заболяването е причинено точно от този фактор, то може да протече в остра, хронична или свръхчувствителна форма.

Хронична форма на заболяването

В периода, когато болестта вече преминава от остра към хронична форма, тя се проявява в незначителни симптоми, като:

• сънливост, мускулни болки и втрисане;
• болезнена болка в лумбалната област;
• често е налице високо кръвно налягане;
• често желание за уриниране, докато урината е по-прозрачна, отколкото трябва да бъде нормално;
• алергични реакции, които се появяват върху кожата.

С развитието на хроничния ход на заболяването, включително нерафинираните, увреждане на бъбречната тъкан.

След такова излагане след известно време могат да се развият атрофични процеси и като следствие отхвърляне на органа.

Що се отнася до прогнозата за предстоящото възстановяване, трябва да се отбележи, че ако причината за заболяването са лекарства, тогава бъбреците ще функционират напълно след шест или осем седмицислед елиминиране на болестта.

При хронична форма на заболяването може да не настъпи пълно възстановяване на увредените тъкани. Ако лекуващият лекар успее да установи точната неизправност във функционирането на бъбреците, тогава лечението ще бъде възможно, но пълният резултат ще зависи от в зависимост от степента на пренебрегванетъкани и кръвоносни съдове в органа.

В особено напреднали случаи бъбреците са податливи на фиброза и бъбречна недостатъчност, така че дори лекарствата не може да възстанови засегнатия орган.

На първо място е необходимо да се установи причината и да се опита да се отстрани с помощта на съвременни методи и лекарства. Не се препоръчва самолечение, тъй като бързият контакт със специалист е ключът към успешното избавяне от болестта.

С генетични и токсични ефекти върху структурата на бъбреците, процесът е необратим, но във всеки случай оплакването на всеки пациент е уникално и е трудно да се предвиди как ще се развие процесът на възстановяване.

Доктор на медицинските науки ще ви разкаже всичко за този вид нефрит във видео клип:

Тубулоинтерстициалният нефрит е бъбречно заболяване, което засяга основно интерстициалната тъкан и бъбречните тубули. Освен това всички останали структури на бъбречната тъкан са привлечени във възпалителния процес при това заболяване. Тубулоинтерстициалният нефрит може да бъде остър или хроничен.

причини

Причините за това заболяване могат да бъдат различни, но най-често появата на остър тубулоинтерстициален нефрит е свързана с употребата на определени лекарства (антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици и др.). Други причини, водещи до развитие на остър тубулоинтерстициален нефрит, са някои имунни заболявания, отравяне с тежки метали, етанол и етилен гликол.

Хроничният тубулоинтерстициален нефрит може да бъде резултат от острата форма на заболяването. Но най-често протича без предходен остър тубулоинтерстициален нефрит. Причините за възникването му са:

• Битова, промишлена или наркотична интоксикация;
• Излагане на йонизиращо лъчение;
• Метаболитни нарушения;
• инфекции;
• Имунни промени.

Често хроничният тубулоинтерстициален нефрит се появява при хора, които злоупотребяват с нестероидни противовъзпалителни средства.

Тубулоинтерстициален нефрит: симптоми

При остър тубулоинтерстициален нефрит пациентите се оплакват от повишена телесна температура, сърбящи кожни обриви, болка в лумбалната област, повишена слабост и умора. При острата форма на тубулоинтерстициален нефрит описаните по-горе симптоми много бързо се присъединяват към симптоми на остра бъбречна недостатъчност: повишено кръвно налягане, никтурия, полиурия или олигоанурия.

В ранните стадии на хроничен тубулоинтерстициален нефрит симптомите най-често липсват. Те се появяват само когато възпалителният процес води до значително увреждане на концентрационната функция на бъбреците и развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Тубулоинтерстициален нефрит при деца

Тубулоинтерстициалният нефрит при деца е доста често срещана патология. Повечето изследователи смятат, че това заболяване е с имуноалергичен произход, т.к обикновено се среща при деца и юноши, които имат генетична предразположеност към дисфункция на макрофагофагоцитната система и промени в имунологичния толеранс.

Много често тубулоинтерстициалният нефрит при деца възниква на фона на различни дисметаболитни нефропатии (в 14% от случаите). В допълнение, появата на това заболяване при деца се улеснява от често и понякога неконтролирано лечение със сулфонамидни лекарства и бета-лактамни антибиотици (ампицилин, пеницилин, цефазолин и др.).

За да се предотврати появата на тубулоинтерстициален нефрит при деца, е много важно да не се самолекувате, да приемате каквито и да е лекарства само според предписанието на лекар и ако има ясни показания за тях. В допълнение, всички инфекциозни, алергични, имунни заболявания, както и метаболитни нарушения трябва да бъдат своевременно идентифицирани и лекувани при деца.

Тубулоинтерстициален нефрит: лечение

Основната цел на лечението на тубулоинтерстициалния нефрит е да се идентифицира и елиминира причината, довела до развитието на заболяването. При тубулоинтерстициален нефрит е възможно да се използват кратки курсове на глюкокортикоидна терапия и/или цитостатици. Корекцията на водно-електролитния дисбаланс е задължителна. Диетотерапията също е от голямо значение при лечението на тубулоинтерстициален нефрит (таблица № 7). С развитието на краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност са показани хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Видео от YouTube по темата на статията:

Сред урологичните патологии специално място заема тубулоинтерстициалният нефрит (TIN) - първичен възпалителен процес, който засяга целия бъбрек, докато се развива. Като се има предвид спецификата на патологията, лечението включва премахване на интоксикацията и възстановяване на функциите на отделителната система. Без необходимото лечение могат да се развият опасни усложнения, като белодробен оток.

Причините за 95% от случаите на тубулоинтерстициален нефрит са инфекции и алергични реакции към лекарства.

Главна информация

Този тип нефрит е първичен, т.е. не е предшестван от друго заболяване. Възпалението засяга интерстициума - съединителната тъкан, която е рамката на бъбрека, както и тубулите, но не отвътре, а отвън. Всъщност, тъканта, защитаваща тубулите, се възпалява.Развива се интерстициален оток, който се отразява негативно на филтрацията на кръвта. Епителният слой на тубулите набъбва, след което се развива тъканна дегенерация и некроза. Бъбречната функция е нарушена. Патологията е от алергичен, токсичен и инфекциозен характер.

причини

Заболяването се развива под въздействието на специфичен дразнител, но патогенезата му все още е неизвестна. В някои случаи патологията се счита за резултат от индивидуална свръхчувствителност на човек. Има няколко фактора, които най-често провокират тубулоинтерстициално увреждане на бъбреците:

• Прием на лекарства. Острата форма на патологията възниква в резултат на употребата на антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици и антихистамини, както и билки с слабително действие. Често патологията се развива поради неконтролирано използване на хапчета за болка в главата и гърба.
• Инфекции, вируси. Този тип нефрит възниква поради действието на цитомегаловирус, сифилис, микоплазма, дифтерия, легионела.
• Ефектът на битови или промишлени токсични вещества (тежки метали, етанол).
• Излагане на радиация.

Основни симптоми

В рамките на един месец, след като причината за патологията започне да засяга тялото, се появяват симптоми на нефрит:

• жажда;
• прекомерно уриниране;
• обрив под формата на папули или петна;
• повишаване на температурата;
• болка в областта на бъбреците;
• подуване (рядко);
• липса на уриниране (рядко).

Ако факторът, предизвикващ тубулоинтерстициалния нефрит, е неуточнен, патологията се нарича идиопатична.

Образуването на оток и анурия (намаляване на обема на отделената урина до пълно спиране на уринирането) са характерни за заболяването, което се причинява от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. В този случай лабораторно изследване открива белтък в урината.Въз основа на съществуващите признаци на патология е невъзможно да се установи диагноза без консултация с лекар. Трябва да отидете в болницата и да преминете предписания преглед.

Тубулоинтерстициалният нефрит при деца има имуноалергична етиология и често се развива, когато бебето го има. Заболяването се проявява с болка, интоксикация, промени в кръвното налягане, дизурия и обрив. Има кръв в урината, леко съдържание на протеин и след време се появяват левкоцити. При 9% от младите пациенти патологията има признаци на бъбречна недостатъчност.

Форми на тубулоинтерстициален нефрит

В зависимост от причината и тежестта на заболяването се разграничават следните форми на TIN:

• наследствена;
• пикантен;
• хроничен.

Наследствен (синдром на Alport)

Заболяването е наследствено и се диагностицира в детска възраст. Придружен от глухота и проблеми със зрението. Бъбречната функция е значително намалена и в урината се открива кръв. Появява се оток, последван от отделяне на гломерулните мембрани. Постепенно се развива бъбречно заболяване провал.Заболяването е рядко. От 100 хиляди деца този вид нефрит е диагностициран при 17 деца.

Остър TIN

Острият тубулоинтерстициален нефрит засяга лимфата и кръвообращението съдове. Наблюдава се интерстициален оток, възпаление на бъбречната кора и медулата и тубулна некроза. Това е най-тежката форма и се проявява независимо от възрастта на човека, включително и при новородени. Основната причина е реакцията на тялото към определени лекарства.

Хронична

Този тип патология се развива в латентна форма за известно време преди появата на симптомите. Възпалителен процес се развива в интерстициалната тъкан на бъбреците, в тубулите, кръвоносните и лимфните съдове на органа. Причината се счита за метаболитна недостатъчност, влиянието на инфекциите и употребата на лекарства. Често се диагностицира случайно по време на рутинен преглед или когато се появят изразени признаци на друго заболяване.За да постави диагнозата, лекарят събира анамнеза и предписва преглед на пациента, който включва:

• Общ и биохимичен кръвен тест. TIN се отличава с нисък хемоглобин, повишен брой левкоцити и ESR. Високите нива на урея и креатинин в кръвта показват увреждане на бъбречния паренхим.
• Общият анализ на урината разкрива кръв, протеини и отливки в урината, когато тя е с ниска плътност.
• Ултразвук. Вижда се, че бъбреците са с нормален или увеличен размер.
• Нефробиопсия. Провежда се по преценка на лекар за откриване на възпаление и некроза на бъбречния паренхим.

Тубулоинтерстициалната нефропатия включва хетерогенна група заболявания с различна етиология, често с изразени системни лезии. Важна характеристика на тези нефропатии е възможността в някои случаи за обратно развитие, когато етиологичният фактор се елиминира. Тубулоинтерстициалният нефрит (TIN) се среща в практиката на всеки специалист – ревматолог, ендокринолог, онколог, инфекционист и др. В развитието на TIN при деца е значително влиянието на такива неблагоприятни фактори като вътрематочна хипоксия, която може да има токсичен или тератогенен ефект върху тялото и да предразполага към развитието на мембранопатологичен процес. Понастоящем TIN се класифицира като заболяване с генетично предразположение, за изясняване на което през последните години се придава все по-голямо значение на изследването на честотата на поява на антигени на хистосъвместимост на HLA системата. В. И. Вербицки и др. установиха, че в групата на пациентите с дисметаболитна нефропатия (ДН) честотата на антигени А9, В35 е висока, а при деца с уролитиаза по-често присъстват антигени В16, В27, В35, А9. HLA типизирането при пациенти с ДН също показва по-честа поява на антигени А3 и В18. I. M. Osmanov и U. B. Baltaev смятат, че наличието на антиген B7 във фенотипа е свързано с образуването на оксалатна нефропатия, която се счита за етап, предшестващ TIN от метаболитен произход. Важен фактор за развитието на TIN е генетичното предразположение към метаболитни нарушения [b], както и дефицитът на пиридоксин. Потвърждение за генетично предразположение към развитие на TIN са описания на случаи на развитие на TIN при еднояйчни близнаци с интервал от една година, с идентична клинична и хистологична картина.

През последните години многобройни трудове са посветени на етиологията на TIN. Редица чуждестранни изследователи все още идентифицират бактериалния TIN, т.е. пиелонефрит в разбирането на местните нефролози.

В момента се разграничават остър и хроничен TIN.

Остър TIN

Остро имунно тубулоинтерстициално недеструктивно възпаление, морфологично характеризиращо се с оток и плазмоцитна инфилтрация предимно на медулата с вторично засягане в патологичния процес на гломерулите, кръвоносните и лимфните съдове на бъбреците.

Остър TIN може да се развие поради различни инфекции и употребата на лекарства. Има и идиопатичен остър TIN. Според повечето автори острият TIN се среща в 1,5% до 11% от случаите. Много изследователи свързват развитието на остър TIN с приема на лекарства. В педиатричната практика острата TIN най-често се причинява от антибиотици, най-често аминогликозиди, по-специално гентамицин, чийто токсичен ефект се дължи на фиксирането на лекарството върху вилите на епителните клетки с последващо проникване в тубуларния епител, освобождаването на лизозомни ензими, които увреждат вторично нефротелиума и интерстициума. Някои автори свързват развитието на остър TIN с употребата на пеницилин, пиперацилин, рифампицин и метицилин. Нестероидните противовъзпалителни средства, като аспирин, парацетамол, налфон, напроксен, индометацин, тиапрофенова киселина, играят важна роля в развитието на остър TIN. Клиничните прояви на TIN, причинени от нестероидни противовъзпалителни средства, се проявяват под формата на нефротичен синдром, характеризиращ се с микроеритроцитурия, левкоцитурия, еозинофилия и, много по-рядко, признаци на свръхчувствителност от забавен тип. Някои автори свързват развитието на остър ТИН с прилагането на рентгеноконтрастни вещества. Причината за развитието на остър TIN може да бъде употребата на барбитурати, карбамазепин, сулпирин, циметидин. Възможно е да се развие остър TIN поради интравезикално приложение на BCG ваксина за карцином на пикочния мехур. Описани са случаи на остър TIN, свързан с алопуринол, но ефектите на хиперурикемия от алопуринол не могат да бъдат изключени. Има описания на остър TIN вторичен след 12-месечен прием на месалазин за улцерозен колит. Някои автори свързват развитието на остър TIN с употребата на антихипертензивни лекарства, по-специално каптоприл. В същото време S. Islam et al. Смята се, че в допълнение към хемодинамичните нарушения, каптоприл причинява имуноалергични интерстициални промени, понякога съчетани с кожни обриви, еозинофилия и образуване на епителиоидни грануломи в интерстициума. Има данни за развитие на остър TIN при дете, докато приема антагонист на левкотриеновия рецептор, пранлукаст, за бронхиална астма. Клинично са отбелязани микрохематурия, протеинурия, глюкозурия, анемия и бъбречна недостатъчност. Бъбречна биопсия, извършена на това дете, демонстрира промени, характерни за остър алергичен TIN: интерстициално възпаление с инфилтрация с характерна еозинофилия. 6 месеца след спиране на пранлукаст функционалното състояние на бъбреците се нормализира напълно. Тежестта на клиничните прояви при остър ТИН варира в широки граници – от субклинични форми до развитие на остра бъбречна недостатъчност. Еволюцията и резултатът от TIN се определя не толкова от естеството на нефротоксичното лекарство и неговата доза, а от тежестта на острата бъбречна недостатъчност и продължителността на прилагане на нефротоксичното лекарство. Най-често спирането на експозицията на нефротоксично лекарство е придружено от елиминиране на абактериално възпаление в интерстициалната тъкан на бъбреците. Въпреки това, някои пациенти могат да развият хроничен TIN. Съществува хипотеза, че повишената тъканна експресия на еотаксин играе решаваща роля в генезата на еозинофилно възпаление в интерстициума. По време на терапията с глюкокортикостероиди екскрецията на еотаксин в урината намалява.

Лекарствено-индуцираният остър TIN при възрастни се характеризира с умерен уринарен синдром с преобладаване на еритроцити в седимента, в някои случаи до степен на груба хематурия; неолигурна бъбречна недостатъчност с различна тежест (която не е придружена от хиперкалиемия и артериална хипертония), висока честота на тубулни нарушения, сред които най-последователно се откриват дефект на концентрацията и нарушена реабсорбция на b2-микроглобулин, протеинови промени, екстраренални прояви под формата на треска, кожен синдром, както и увреждане на черния дроб.

Остър TIN с токсичен произход може да се развие като реакция към различни химикали, по-специално при отравяне с метални соли като хром, стронций, олово, кадмий, сребро, злато, живак, арсен.

Възможни са различни механизми за елиминиране на токсините от бъбреците: мембранен транспорт, секреция, пиноцитоза, свързване с протеини, метаболитно инактивиране. Основният механизъм на действие на нефротоксините е техният директен ефект върху гломерулния ендотел, мезангиум, тубуларен епител или отлагане под формата на отлагания в гломерулния мезангиум. Най-уязвими са. бъбречни тубули поради тяхната естествена функция. Токсикантите и техните метаболити, натрупващи се в тубулите и интерстициалната тъкан, допринасят за развитието на възпаление там. В зависимост от дозата и продължителността на експозиция на токсични вещества се развива остра или хронична ТИН. Редица автори описват комбинация от остър TIN и токсичен хепатит при излагане на токсични вещества. Получени са експериментални данни за развитието на остър TIN при незрели плъхове под въздействието на малки дози вграден цезий-137.

Развитието на остър TIN е възможно на фона на вирусни инфекции, сред които важна е хеморагичната треска с бъбречен синдром, последвана от бавно прогресивно намаляване на тубулните функции. В литературата има съобщения за 76 случая на остър TIN, причинени от инфекция с ханта вирус. Пациентите внезапно развиват треска, болка в корема, лумбалната област, многократно повръщане, миалгия и хрема. Понякога миопията и конюнктивитът се развиват остро. В рамките на една седмица след заболяването пациентите развиват остър TIN, проявяващ се с остра бъбречна недостатъчност. Има описание на 22 случая на TIN, свързани с асимптоматичен полиома вирус. Всички те са потвърдени хистологично (светлинна и електронна микроскопия), имунологично и чрез реакция на полимеразна хибридизация.

През последните години се появиха съобщения, че причината за отхвърляне на бъбречен трансплантат е развитието на остър TIN на вирусна етиология, потвърден от откриването на херпесен вирус по време на хистологично изследване на бъбречна тъкан. При нефропатия на отхвърляне морфологичните промени могат да се дължат на масивна инфилтрация на интерстициума с цитотоксични клетки [I]. A. H. Cohen et al. съобщават за възможността за развитие на остър TIN при синдром на придобита имунна недостатъчност.

Установени са случаи на развитие на остър TIN при различни бактериални инфекции и гнойни хирургични заболявания. Някои автори свързват развитието на остър TIN със септична инфекция, причинена от Enterobacter. Възможно е развитие на остър TIN на фона на псевдотуберкулоза, коремен тиф, менингококова инфекция и инфекциозна мононуклеоза. Описани са случаи на TIN, свързани с бруцелоза, холера, инфекция, причинена от Mycoplasma pneumoniae и легионерска болест. Има съобщения за развитие на TIN при остра хемолиза, масивни наранявания, придружени от повишено разграждане на протеини, по-специално с миоглобинурия.

През 1975 г. за първи път е описан случай на комбинация от остър TIN и увеит; в следващите години се появяват множество съобщения за това заболяване, наречено синдром на TIN-увеит, включително при деца. В този случай нефропатията често е обратима и увеитът има тенденция да рецидивира. Етиологията често остава неясна. Отчита се възможната етиологична роля на хламидийната инфекция и се обсъжда ролята на токсоплазмозата. N. Yamaguchi и др. придават голямо значение на ролята на имунната система, особено на клетъчно-медиираните реакции, в патогенезата на синдрома на TIN-увеит. Simon A.N. et al. откриха антитела срещу неутрофили в цитоплазмата на пациенти със синдром на TIN-увеит; други изследователи откриха повишено ниво на цитотоксични Т клетки, макрофаги и гранулоцити в кръвта. Смята се, че увеитът и гломерулните промени са вторични спрямо острия TIN поради циркулиращите имунни комплекси. Това е основата за предписване на високи дози кортикостероиди на пациенти със синдром на TIN-увеит. Някои автори използват нестероидни противовъзпалителни лекарства за лечение на синдрома на TIN-увеит. При пациенти със синдром на TIN-увеит по-често се среща антигенът на хистосъвместимост DR6.

Хроничен TIN

През последните години проблемът с хроничния TIN привлича все по-голямо внимание от местни и чуждестранни учени. Хроничният TIN е хетерогенна полиетиологична група от заболявания, базирани на абактериално, недеструктивно възпаление на предимно медулата, което води до склероза и включва всички нефронни структури в патологичния процес. Н. А. Коровина установи, че в детството ендогенните (вродени и наследствени) фактори, които включват следното, стават не малко важни за развитието на хроничен TIN:

1) метаболитни нарушения;

2) нарушения на бъбречната уро- и хемодинамика (повишена подвижност на бъбреците, съдови аномалии, наличие на камъни);

3) нарушена диференциация на бъбречната тъкан и дисембриогенеза на бъбречната тъкан;

4) нарушение на стабилността на цитомембраните;

5) хипоимунни състояния.

Сред ендогенните причини за хроничен TIN най-важни са генетично обусловени или вторични метаболитни нарушения, които в ранните етапи причиняват развитието на DN. Много трудове са посветени на изучаването на ролята на метаболитните нарушения в генезиса на тубулоинтерстициалните бъбречни заболявания. В детска възраст хроничният TIN с метаболитен произход често е следствие от метаболитни нарушения и се открива главно в случаи на нарушен метаболизъм на оксаловата киселина. Хроничният TIN се характеризира с наличието на кристали калциев оксалат в урината и в епителните клетки, най-често в проксималните тубули. Последиците от нарушенията на оксалатния метаболизъм се определят от способността на оксаловата киселина да образува неразтворими соли с калций. Повишената екскреция на оксалати е придружена от освобождаване на голям брой агрегирани кристали, които в 80% от случаите имат увреждащ ефект върху пикочните пътища. Основната причина за прекомерната екскреция на оксалати е нарушение на стабилността на цитомембраните на бъбречния епител, с образуването на оксалова киселина поради разрушаването на фосфолипидите на клетъчните мембрани в бъбреците и освобождаването на прекурсори на оксалат - серин и етаноламин . При деца с TIN, на фона на хипероксалурия, постоянно се открива повишена екскреция на етаноламин, аминоетилфосфонат, както и цели фосфолипидни молекули. Понякога може да се наблюдава оксалурия с калциев оксалат без увеличаване на дневната екскреция на оксалат, което може да е следствие от намаляване на стабилизиращите свойства на урината. Важно условие за нестабилността на цитомембраните е нарушаването на липидната пероксидация (LPO) с образуването на свободни радикали, токсични форми на кислород, които при разрушаване на ненаситените жлъчни киселини водят до появата на токсични продукти като малонов диалдехид, прекомерното натрупване на които води до клетъчна смърт. Показано е патогенетичното и клинично-диагностичното значение на процесите на липидна пероксидация при хроничен TIN. По време на активната фаза на заболяването се наблюдава активиране на процесите на липидната пероксидация, заедно с рязко намаляване на общата антиоксидантна активност на плазмата, което определя необходимостта от употребата на антиоксиданти при TIN. Подобни резултати са получени от други автори, които разкриват увеличение на продуктите на пероксидация при пациенти с TIN с 1,5-2 пъти в сравнение с контролите. Предполага се, че при пациенти с TIN латентен възпалителен процес, придружен от оксалат- и фосфат-калциева кристалурия поради разрушаването на фосфолипидите на четковите граници на тубулния епител, до голяма степен е свързан с наследствено причинена нестабилност на цитомембраните на нефротел.

Друга, най-честа причина за развитието на хроничен TIN е хиперурикемията [b]. TIN е един от вариантите на бъбречно увреждане при подагра, а интерстициалните промени се основават на появата на кристални и аморфни отлагания на пикочна киселина и урати в събирателните канали и натрупването на моноцити и фибробласти в интерстициума. N. J. Rumpelt смята, че хиперурикемията, както и хиперкалцемията, оксалатната нефропатия и цистиновата нефропатия, се характеризират с TIN с интраренални отлагания. Хиперурикемията при пациенти с TIN може да бъде от първичен характер и да се дължи на нарушен метаболизъм на пурини със свръхпроизводство на пикочна киселина. Повечето автори свързват хиперурикемията при възрастни с така наречения бъбречен фактор, причинен от вродени метаболитни дефекти в тубулния епител. Доказано е, че хиперурикемията може да бъде причинена от нарушение на транспорта на урати в нефрона - нарушение на тяхната екскреция поради намаляване на секрецията на пикочна киселина в тубулите. Д. И. Ишкабулов и др. смятат, че хиперурикозурията най-вероятно се дължи на нарушена реабсорбция на пикочна киселина в проксималния тубулен апарат. Доказано е, че при хиперурикемия възникват хемодинамични нарушения в бъбречната тъкан поради артериална хипоксия на кората и флебостаза в медуларното вещество, което води до развитие на асептично възпаление от типа TIN. Авторът отбелязва ранното развитие на перивазална склероза, което води до нарушаване на ендокринния апарат, поддържащ бъбречната циркулация с последваща хиперпродукция на циници, вазодилатация и оток и с течение на времето утаяване на кристали на пикочната киселина в интерстициума. Има данни за отлагане на натриев урат по време на експериментална хиперурикемия с последващо разрушаване на тубулната базална мембрана и развитие на интерстициални промени. Експериментът показа, че възпалителната реакция в интерстициума е представена от мононуклеарни клетки и следователно може да се класифицира като имунопатологична. И. Е. Тареева и др. Има 2 вида морфологични нарушения в TIN, свързани с нарушен метаболизъм на пурини: 1) под формата на кръгла клетъчна инфилтрация на интерстициума, фиброза, тубулна атрофия и склероза; 2) под формата на уратни кристали в интерстициума, лумена на дисталните тубули и събирателните канали.

Един от вариантите за хроничен TIN с токсично-алергичен произход може да бъде лекарствен. Най-често нестероидните противовъзпалителни средства са виновни за развитието на хроничен, както и остър, медикаментозен ТИН, най-често фенацетин, аспирин, аналгин, амидопирин, парацетамол. Тази форма на TIN се проявява латентно и често се проявява с развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Доказано е, че 4% от пациентите на хемодиализа са пациенти с "аналгетична нефропатия", а в индустриализираните страни техният брой достига 30-40%. Клиничните прояви на хроничен TIN са описани при използване на антиконвулсивна терапия (дифенин, хексамидин, циклодол) обикновено на 5-7-та година от приема на лекарствата. Докладвани са случаи на хроничен TIN по време на продължителна терапия с литиеви соли. Има описание на развитието на хроничен TIN при продължителна терапия с цитостатични имуносупресори. Други автори свързват появата на хроничен TIN с продължителна употреба на сулфонамидни лекарства. Патофизиологичните механизми на бъбречно увреждане при хроничен TIN с лекарствен произход не са известни. Въпреки това, авторът предполага, че увреждането на бъбреците може да бъде свързано с токсичните ефекти на лекарства като антибиотици, нестероидни противовъзпалителни лекарства или появата на алергични реакции. Рисков фактор за развитието на хроничен TIN с лекарствена етиология е алергичната предразположеност на организма, както и, според И. Е. Тареева, продължителна хипохидратация. Има три възможни пътя за развитие на хроничен TIN с лекарствен произход. Първият механизъм е свързан с развитието на незабавна алергична реакция, свързването на лекарствено-протеиновия комплекс с имуноглобулин Е, активирането на медиаторите на анафилаксия, появата на прогресивни хемодинамични нарушения, повишена съдова пропускливост и образуване на оток. Вторият механизъм включва появата на лекарствени алергии от клетъчен тип с освобождаване на фактори на свръхчувствителност от забавен тип. Третият начин на развитие на лекарствено индуциран TIN възниква като псевдоалергична реакция без повишаване на нивото на имуноглобулин Е, а приемането на лекарства има пряко въздействие върху бъбречния интерстициум. И. Е. Тареева смята, че увеличаването на процесите на липидната пероксидация е от голямо значение за развитието на TIN от лекарствен произход. Не по-малко важно е инхибирането на синтеза на простагландини - регулатори на медуларния кръвен поток в бъбреците и потискане на компенсаторната вазодилатация.

Има съобщения за развитие на хроничен TIN, причинен от излагане на радиация. По този начин в структурата на хроничния TIN при деца от зони на радионуклидно замърсяване най-често се среща TIN с метаболитен произход. Характеристика на уринарния синдром при деца с TIN, живеещи в райони с радионуклидно замърсяване, е по-изразената протеинурия.

Доказано е, че децата, живеещи в екологично неблагоприятни райони, замърсени със соли на тежки метали, постепенно развиват нефропатия, характеризираща се с постепенно намаляване на тубулните функции. Клинично тази еконефропатология протича като ДН с калциево-оксалатна кристалурия и хистологично се проявява под формата на тубулоинтерстициални промени. При деца с екодетерминистична нефропатия, протичаща с намаляване на тубулните функции, морфологично характеризиращи се с фибропластични промени в бъбречната тъкан, бързият тип ацетилиране и тенденцията към склероза преобладават при изследване на асептична възпалителна реакция в „кожния прозорец“.

Съобщава се за възможността за развитие на хроничен TIN при пациенти с алдостерон-продуциращ аденом и надбъбречна кортикостерома. Морфобиотичното изследване при пациенти с хипералдостеронизъм разкрива широко разпространена перитубуларна и перигломерулна склероза с множество кръглоклетъчни инфилтрати, състоящи се от макрофаги, Т-лимфоцити и плазмени клетки. В патогенезата на развитието на хроничен TIN при пациенти с хиперкортицизъм важна роля играят клетъчно-медиираните реакции.

Етиологията на хроничния TIN е свързана с вирусна инфекция. Още през 1980 г. Н. А. Коровина, въз основа на клинични и експериментални изследвания, показа възможността за образуване на хроничен TIN в резултат на дългосрочно персистиране на респираторни вируси. Литературата предполага, че развитието на клинични прояви на абактериален TIN е свързано главно с активирането на вродена Coxsackievirus инфекция. Грип, аденовирус и други респираторни вируси могат да допринесат за активирането на ендогенна Coxsackievirus инфекция, която продължава да съществува в тъканите на пикочната система. Доказано е, че влиянието на ентеровирусната инфекция върху образуването на хроничен TIN при деца се потвърждава от високата честота на откриване на ентеровирусни антигени, главно Coxsackie A, в епителните клетки на урината.Други автори потвърждават предположението за ролята на вирусната инфекция. в етиологичната структура на TIN при деца (до 46%), а при 1/3 от пациентите имат хроничен ход на заболяването. Според авторите децата в предучилищна и начална училищна възраст преобладават сред пациентите с TIN от поствирусен произход.

В литературата има описания на случаи на хроничен TIN при хронични чернодробни заболявания с вирусна етиология. Клинично TIN се проявява при тях под формата на нарушена концентрационна способност на бъбреците, бъбречна тубулна ацидоза и безвкусен диабет.

Не малко значение в развитието на TIN играе имунната депресия с преобладаване на нарушен Т-клетъчен имунитет, на фона на който има персистиране на херпетични, цитомегаловирусни и аденовирусни инфекции при малки деца. Има описания на хроничен TIN при деца, свързан с хронична персистираща вирусна инфекция, причинена от вируса на Epstein-Barr. Клинично TIN протича с хематурия и протеинурия, но без бъбречна недостатъчност, а морфологично освен гломерулни промени се установява TIN с увреждане на тубулния епител и изразена клетъчна инфилтрация. С помощта на метода на хибридизация в ядрата на някои клетки се открива ген (EBER-1), който може да бъде патогенетично свързан с TIN. Често активирането на тези вируси се случва на фона на имуносупресивна терапия след бъбречна трансплантация.

Показана е възможността за добавяне на бактериален процес към бактериално възпаление на интерстициалната тъкан. Това се улеснява от инхибирането на антиинфекциозната защита и персистирането на вирусно-бактериалната инфекция. Хроничното бактериално възпаление на интерстициалната тъкан е в основата на наслояването на бактериална инфекция, а прогресията на тубулоинтерстициалния процес се насърчава от ендогенни и екзогенни фактори.

Един от факторите за развитието на TIN е бъбречната дисембриогенеза, чиято роля се увеличава поради влошаването на екологичната ситуация, което е важно за възникването на бъбречни дефекти и развитието на интерстициални промени. Най-често интерстициалните промени се развиват на фона на кистозна и хипопластична дисплазия, по-рядко с други видове дефекти (некистозна дисплазия, олигонефрония). При деца с хипопластична дисплазия на бъбречната тъкан развитието на TIN очевидно се дължи на персистирането на незрели структури в условията на частични имунни нарушения. В същото време характеристиките на морфологичната картина на хроничния TIN при деца включват значителна честота на признаци на гломерулна незрялост, тяхната хиалиноза, както и недостатъчна структурна диференциация на тубулите. Протича хронично възпаление на интерстициума с образуване на рехава фиброзна склероза и хиалиноза на гломерулите. От голямо значение при пациенти с хипопластична бъбречна дисплазия е ниската активност на ендогенните фосфолипази и процесите на липидна пероксидация на фона на продължителна мембранолиза. Klembovsky A.I. и др. подчертават възможната роля на вътрематочната инфекция, засягаща късния фетален период при формирането на дисплазия на бъбречната тъкан. Описани са случаи на развитие на хроничен TIN при пациенти с наследствен синдром - краниоектодермална дисплазия, тези пациенти се характеризират с висок риск от развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Често при деца с прогресиращ ход на хроничен TIN при изследване на биопсични проби се откриват аномалии в митохондриите, като мутациите на позиция 5656 са характерни. Има съобщения за TIN, възникващ при бъбречна тубулна ацидоза в комбинация с асимптоматична първична билиарна цироза. Авторите са успели да открият антитела срещу 52^BA-митохондриален протеин, които причиняват увреждане на бъбреците, използвайки биопсия с имунофлуоресценция. Откриват се делеции на митохондриална ДНК, които са причина за идиопатичен TIN, протичащ с неврологични и миопатични прояви. Развитието на хроничен TIN е възможно и при определени аномалии на пикочната система (повишена подвижност, дистопия, удвояване на бъбреците, неправилно изхвърляне на съдове, уретери и др.), На фона на които възниква хипоксия на бъбречната тъкан, венозна и лимфна интраренална стаза и развитие на TIN с циркулаторен произход. Често обструкцията на пикочните пътища и везико-бъбречният рефлукс водят до развитие на склероза на бъбречната тъкан (рефлуксна нефропатия), хроничен TIN. Много автори класифицират рефлуксната нефропатия като TIN.

Работите на местни и чуждестранни автори са посветени на изследването на хроничния TIN при туберкулоза при деца.

През последните години се появиха много трудове, посветени на развитието на така наречения вторичен TIN при системни заболявания (системен лупус еритематозус, болест на Sjogren, хронични чернодробни заболявания). Така при саркоидоза се развива грануломатозен TIN и без саркоидни грануломи. Описани са случаи на развитие на TIN при амилоидоза, ревматоиден артрит и синдром на Sjögren. Класическият TIN при системен лупус еритематозус се развива доста рядко; в чуждестранната литература са описани само 9 случая; при морфобиотично изследване гломерулите са минимално променени, характерна е мононуклеарна инфилтрация в интерстициума. Смята се, че вторичният TIN може да предшества пълната клинична картина на системно заболяване, понякога оставайки единствената му проява за дълъг период от време, или да стане водещ в клиничната картина на заболяването, определяйки неговата прогноза. TIN при хронични чернодробни заболявания при възрастни се характеризира с изразени тубулни нарушения - бъбречен безвкусен диабет, синдром на Fanconi, бъбречна тубулна ацидоза и запазена азотоотделяща функция на бъбреците. Според автора при болестта на Sjögren най-често се засяга функцията на осмотична концентрация, при системен лупус еритематозус - реабсорбцията на b2-микроглобулин, при хронични чернодробни заболявания - киселинно-отделящата функция на бъбреците.

Развитието на хроничен TIN е възможно при псориазис, при който нарушенията на пуриновия метаболизъм играят специална роля. N. J. Rumpelt идентифицира TIN с интраренални отлагания, характерни за заболяване на леката верига, миелом на бъбрека. Има описание на случай на TIN в комбинация с еритропоетична протопорфирия и дилатативна кардиомиопатия.

В. В. Серов и др. идентифицираха специална форма на заболяването, представляваща комбинация от гломерулонефрит и TIN, при която откриха кръстосано реагиращи антитела към базалните мембрани на гломерулите и тубулните капиляри или CEC, което в крайна сметка води до увреждане на всички морфологични структури на бъбреците. В този случай говорим за системно имунокомплексно заболяване.

Изследванията на N.A. Korovina доказват, че хроничният TIN от имунологична гледна точка е заболяване, основано на свръхчувствителност от забавен тип, проявяващо се при изследваните пациенти чрез сенсибилизация на Т-лимфоцитите към бъбречния антиген, повишена активност на макрофагалната система и лимфохистиоцитна инфилтрация на бъбречния интерстициум. Авторът установи, че TIN от различен произход възниква на фона на намаляване на функционалното състояние на Т- и В-лимфоцитите.

Понастоящем се обсъжда ролята на фиброгенните цитокини и фибробластите в генезиса на интерстициалното възпаление, като се подчертава, че свободните от кислород радикали допринасят за производството на колаген от фибробластите и развитието на фиброза.

Предполага се, че механизмът на имунния комплекс за развитие на TIN е вторичен по природа и се наблюдава при системен лупус еритематозус, хроничен активен хепатит, синдром на Sjögren и отхвърляне на бъбречен трансплантат. Механизмът на антителата за развитие на TIN може да се наблюдава при лекарствени заболявания, туберкулоза, коремен тиф, токсоплазмоза и синдром на Goodpasture. Пример за имунно възпаление е TIN, причинено от първична токсоплазмоза. При хора и при експерименти със зайци е доказано, че при TIN с имунен произход увреждането на бъбреците е дифузно.

В. В. Серов документира концепцията за имунно възпаление при TIN чрез факта, че компонентите на имунните комплекси и S3 комплемента се намират в тубулната базална мембрана. Развитието на TIN е свързано с определен тип реакция на свръхчувствителност, при която в интерстициалните инфилтрати преобладават лимфоцити, макрофаги и моноцити.

Доказано е, че при TIN имунното възпаление в бъбречната строма е придружено от тубулна деструкция в отговор на първично увреждане на тубулната базална мембрана (TBM), причинено от анти-TBM антитела или ефекторни клетки на имунния отговор. Понастоящем няма съмнение, че острият и хроничният TIN имат морфологични различия. В литературата се разглеждат следните морфологични варианти на остър TIN:

1) серум (тип оток - при 72% от пациентите), който се характеризира с благоприятен ход на заболяването; 2) клетъчен тип (в 23%) най-често клинично представлява отхвърляне на присадката; 3) тубулонекротичният тип (в 3,8%) представлява най-тежката клинична форма на остър TIN.

Морфологично картината на острия ТИН се характеризира със смяна на фазите - едематозна, клетъчна и тубулонекротична. При имунокомплексен остър и хроничен TIN се наблюдават гранулирани отлагания на IgG и S3 комплемент, в случай на базиран на антитяло TIN се наблюдават линейни отлагания на IgG и S3 комплемент. Клинично острата TIN се проявява като остра бъбречна недостатъчност, която обикновено е обратима. При остър TIN при възрастни възпалителният процес започва в интерстициалната тъкан на медулата и след това се разпространява в кората, като по този начин насърчава повишаване на налягането в интерстициума с компресия на тубулите, съдовете и появата на рефлексен съдов спазъм. В резултат на това интратубулното налягане се повишава и ефективното филтрационно налягане в гломерулите намалява. В патогенезата на острия TIN медуларното увреждане е от първостепенно значение.

Изследванията на местни автори показват, че в педиатричната практика по-често се наблюдава хроничен латентен, вълнообразен ход на TIN, характеризиращ се с дълъг латентен период, преди да се открият промени в урината. При този вариант на заболяването обикновено не е възможно да се открие остър период.

TIN се характеризира с откриване на тубулни дисфункции. Един от най-чувствителните изследователски методи за потвърждаване на нарушенията на тубулния транспорт е, според мнението, определянето на екскрецията на магнезий.

Определянето на активността на ензимите в урината е много обещаващо при пациенти с TIN. Сега се счита за доказано, че основният източник на ензимурия са тубулните епителни клетки. Доказано е, че тежестта на ферментурия е право пропорционална на степента на дистрофия на тубуларния епител, което потвърждава приоритетната роля на нарушенията на тубулния епител в генезиса на ферментурия.

Известно е, че при минимално увреждане на тубуларния епител, активността на мембранно свързаните ензими (y-глутамилтрансфераза, алкална фосфатаза), които са предимно свързани с четката на тубуларния епител, се увеличава предимно. Активността на лактатдехидрогеназата, разположена в цитоплазмата, се увеличава с по-дълбоко увреждане на тубулния епител. При тежки лезии на нефротелиума в урината, активността на ензимите, разположени в органели - в лизозоми (арилсулфатаза-А (AS-A), b-глюкуронидаза (b-GL), N-ацетил-b-глюкозаминидаза, b-галактозидаза и др., се увеличава - и в митохондриите (малат дехидрогеназа, сукцинат дехидрогеназа и др.) Появата в урината на митохондриални ензими обикновено се наблюдава при тежко увреждане на клетката, нейната некроза. Лизозомни ензими (AS-A; b -GL и др.) се появяват при обширно и дълбоко увреждане на бъбречната тъкан и са маркери за увреждане на епитела на проксималните тубули при различни нефропатии.Известно е, че нарушенията на кръвообращението в бъбречната тъкан засягат функцията на нефрона и следователно функцията на ензимните системи Всички ензимни системи са чувствителни към хипоксия и реакцията на тубулния епител към хипоксия е доста ранна, докато лизозомните ензими (b-Gl, AS-A, p-галактозидаза и др.) имат най-голяма диагностична значение. Изследванията на Zakharova I. N. (1994) показват, че в активната фаза на TIN има повишаване на активността на лизозомните ензими с нормални нива на холинестераза, което е маркер за разрушаване на гломерулния филтър. Установено е, че с увеличаване на степента на дистрофични промени в тубуларния етител, идентифицирани по време на морфобиотично изследване, при някои пациенти съдържанието на лизозомни ензими в урината - AS-A и b-глюкуронидаза - се нормализира, което може да означава изчерпване на производството на ензими по време на продължителна хипоксия.

Доплеровото картиране може също да се използва за оценка на тежестта на тубулоинтерстициалните промени в бъбречната тъкан. Установена е пряка връзка между индекса на резистентност и мястото на преобладаващата локализация на бъбречното увреждане. Доказано е, че при TIN има значителни нарушения в бъбречната хемодинамика, изразяващи се в значително увеличение на максималната систолна скорост на кръвния поток и показателите на съдовата резистентност; тежестта на тези нарушения зависи от активността, продължителността на заболяването и характеристиките на клиничното протичане. Доказано е, че състоянието на бъбречния кръвен поток при пациенти с TIN, според импулсен доплер, е нарушено на различни нива на бъбречната артерия (в ствола на бъбречната артерия, сегментарно, интерлобарно, дъговидно) и най-изразено хемодинамични нарушения се наблюдават в малките артерии - interlobar, особено дъгообразни . В същото време кръвотокът в големите артерии може да остане нормален.

По този начин, с цялото разнообразие на основните варианти на TIN, поради полиетиологията на заболяването, е възможна комбинация от няколко причини за образуването на TIN със сложен генезис. Въпреки това, общите хистологични признаци на заболяването, независимо от техния характер, са лимфоидна и макрофагална инфилтрация на интерстициума, локализирана около съдовете или перигломеруларна. Тубулните промени се проявяват под формата на дистрофия и атрофия на епитела на проксималните и дисталните тубули. TIN се характеризира с пролиферация на ендотела на бъбречните съдове и удебеляване на стените им. Гломерулните промени се характеризират с минимални до умерени мезангиопролиферативни промени. Извън огнищата на склероза големите съдове и гломерулите са непокътнати, но е възможна гломерулна хиалиноза. В зоната на белега гломерулите са набръчкани. В същото време има някои функции за определени опции на TIN. Според N.A. Korovina (1991) промените в интерстициума зависят не толкова от естеството на увреждащия фактор, колкото от индивидуалните характеристики на бъбречната тъкан и реактивността на детето в даден възрастов период. Човек, очевидно, трябва да се съгласи с преценката на B.I. Shulutko, който вярва, че „въпреки всички доказателства за съществуването на интерстициален нефрит, няма единен подход към тълкуването на това заболяване“. Очевидно гледната точка на В. В. Серов трябва да се счита за легитимна, че „идентифицирането на интерстициални заболявания, подчинени само на морфологичен признак, отдалечава тази групова концепция от нозологията и неутрализира етиологичните и патогенетичните характеристики на TIN“. Комбинацията от пиелонефрит и абактериален TIN не е легитимна, въпреки факта, че имат общо интерстициално увреждане. Интерстициалният нефрит, както е дефиниран от N. U. Zollinger (1972), трябва да включва първичния абактериален процес в интерстициалната тъкан на бъбреците, при който индиректно се засяга бъбречният паренхим. В този случай щетите са недеструктивни и нефокални по природа. Това според N. U. Zollinger (1972) е основната разлика между абактериалния TIN и пиелонефрита. Същата гледна точка се поддържа и от други автори, които класифицират тубулоинтерстициалните бъбречни заболявания като само абактериален интерстициален нефрит, който възниква при излагане на лекарства, токсини и соли на тежки метали. Тези изследователи подчертават особено метаболитните нефропатии (хиперкалциурия, хиперурикемия, подагра, нефрокалциноза), както и автоимунно тубулно увреждане. По този начин етиологичните фактори в развитието на TIN са разнообразни, много от тях играят не само етиологична, но и патогенетична роля. Като се има предвид фактът, че в редица случаи е възможно да се дешифрира етиологията на TIN, се появиха перспективи за етиотропна терапия. Изследването на TIN с поствирусен произход е особено обещаващо, тъй като съвременната антивирусна терапия отваря нови възможности за подобряване на прогнозата на заболяването.